*작성 후 접수 바랍니다*

주소: 부산광역시 남구 못골번영로 70 나사함발달장애인복지관 / 팩스: 051-623-8521

메일: nasaham2009@daum.net

발달장애인 부모교육지원 신청서

신청인	성명(성별)	(□남 □여)			생년월일
	연락처				건강상태 (장애/질병)
동 반 신 청 가 족	신청인 과의 관계	성 명	성별	생년월일		건강상태 (장애/질병)		연 락 처	비고
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
부모교육지원		□ (부모)성인권교육 - 강의형 - 참여일자 : □ 10/29(화) □ (부모)성인권교육 – 상담형 *강의형 참여자에 한해 택1신청 가능 - 참여일자 : □ 11/5(화) □ 11/12(화) □ 11/19(화) □ (발달장애인)성인권교육 - 상담형 - 참여일자 : □ 11/1(금) □ 11/8(금) □ 11/29(금)
돌봄서비스 연계		□ 신청 □ 미신청

위와 같이 발달장애인 부모교육지원 사업 참여를 신청합니다.

년     월     일

신청인(대리 신청인) 성명 :         (서명 또는 인)

신청인과의 관계 :          (대리 신청의 경우)