실습지원 신청서

성명				성별			남( ), 여( )
학교/학과/학년				실습지도교수
생년월일	0000년 00월 00일			연락처
실습기간	2020.01.02~2020.01.31			E-mail
주소
자격시험 필수과목 이수	10개 중 5개 과목 이상 이수□ 미이수□
봉사경력 (주요한 것 3가지까지)	봉사기관		기간			봉사내용			비고
실습경력	실습기관	기간			슈퍼바이저			실습내용
실습지 선정동기
자기소개
비고	* 이외, 하고 싶은 말

상기 본인은 나사함발달장애인복지관에 위와 같이 현장실습을 신청합니다.

신청일자 :      년   월   일

신 청 자 :             (인)